Un traitement local pour l’atteinte péritonéale du myélome multiple ?

2017 
Introduction Le myelome multiple (MM) peut envahir le peritoine et generer une ascite refractaire. Il n’existe pas de recommandation concernant le traitement de cette localisation rare. Observation Nous decrivons le cas d’un patient de 84 ans presentant un MM IgA kappa decouvert sur le bilan d’une tubulopathie. Le pic d’IgA serique initial etait de 45 g/L et la plasomcytose medullaire etait de 22 %. La cytogenetique n’a pas pu etre realisee. De facon plus inhabituelle il presentait une ascite exsudative majeure dont l’analyse anatomopathologique montrait de nombreux plasmocytes atypiques. Un traitement par bortezomib, dexamethasone et cyclophosphamide etait debute. Apres 8 cures, l’evolution generale etait favorable avec une bonne reponse partielle et un pic IgA a 11 g/dL. Il persistait neanmoins une ascite myelomateuse refractaire importante necessitant des ponctions iteratives environ tous les 15 jours. Le traitement a donc ete complete par des injections de 40 mg de dexamethasone en intraperitoneal tous les mois associees a un traitement systemique a dose reduite par lenalidomide et dexamethasone. L’evolution de l’ascite etait alors favorable a 4 mois avec transformation de l’exsudat en transsudat (proteines diminuant de 50 g/L a 28 g/L), disparition des plasmocytes de l’epanchement (480/mm 3  avant traitement contre 5/mm 3  lors de la derniere ponction) et diminution de la frequence des ponctions d’ascite. Discussion Une vingtaine de cas de localisation peritoneale de MM ont ete decrits [1] , la plupart compliquant des MM a IgA [2] . Le pronostic est severe avec une survie mediane de 2 mois a l’apparition de l’ascite, avant l’avenement des traitements les plus modernes [1] Ces atteintes constituent des « localisations sanctuaires » parfois resistantes au traitement systemique. Nous rapportons le premier cas de traitement par dexamethasone par voie intraperitoneale qui a permis une nette amelioration clinique et paraclinique du patient. Le risque de complication infectieuse iatrogene est neanmoins eleve chez ces malades fortement immunodeprimes, et reste a preciser. Conclusion La chimiotherapie systemique semble peu active sur les localisations peritoneales de MM. Une corticotherapie intraperitoneale pourrait etre une option prometteuse. Le rapport benefice-risque notamment concernant le risque infectieux reste a evaluer.
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