Detección y clasificación de errores de medicación en el Hospital Universitari Joan XXIII

Introducci?n: Los errores de medicaci?n son multifactoriales y multidisciplinares y pueden originarse durante los procesos de prescripci?n, transcripci?n, dispensaci?n, preparaci?n y administraci?n de cualquier f?rmaco. El objetivo de este trabajo fue cuantificar la incidencia de errores de medicaci?n detectables que se producen en el sistema de distribuci?n y control del medicamento en dosis unitaria, desde la prescripci?n hasta la administraci?n del f?rmaco al paciente, mediante un m?todo observacional circunscrito al Servicio de Farmacia y mediante un sistema de notificaci?n voluntaria y an?nima. Tambi?n se valor? la aceptaci?n de la implantaci?n de este sistema de notificaci?n voluntaria por el personal sanitario. Material y m?todos: Estudio prospectivo descriptivo. La recogida de datos se realiz? en el Servicio de Farmacia a partir de la revisi?n de las ?rdenes m?dicas prescritas, la revisi?n de la transcripci?n farmac?utica, la revisi?n de la medicaci?n dispensada y la revisi?n de la medicaci?n devuelta a trav?s de los carros de unidosis. Tambi?n se cre? un sistema de notificaci?n voluntaria y an?nima de errores de medicaci?n centralizado en el Servicio de Farmacia. Resultados: Los errores de prescripci?n fueron los que se encontraron con una tasa m?s elevada (1,12%), seguidos inmediatamente por los de dispensaci?n (1,04%). Los errores de transcripci?n (0,42%) y administraci?n (0,69%) fueron los que tuvieron una incidencia global menor. La notificaci?n voluntaria s?lo represent? un 4,25% de todos los errores detectados, siendo la revisi?n de los carros de unidosis el sistema que m?s contribuy? a su detecci?n. Conclusiones: Conocer la incidencia y el tipo de error de medicaci?n que se produce en el entorno sanitario permite analizar sus causas y realizar cambios en aquellas partes del proceso que permitan garantizar la m?xima seguridad al paciente.