Impacto de un modelo estandarizado para la declaración y análisis de incidentes en la mejora de un servicio de Urgencias pediátrico

Resumen Introduccion El objetivo del trabajo es analizar los cambios en la declaracion de incidentes tras haber implantado un nuevo sistema de declaracion y exponer las medidas aplicadas gracias a las declaraciones realizadas. Pacientes y metodos En el 2012 se realizo una recogida de los incidentes declarados de forma prospectiva entre 2007 y 2011. En mayo del 2012 se realizo un cambio de modelo para aumentar las declaraciones, analizar sus causas y mejorar el retorno de informacion al resto del equipo. Se nombraron referentes de seguridad en cada servicio, se realizaron sesiones informativas y de difusion, y se implanto un nuevo sistema de declaracion de incidentes. Con el nuevo modelo se inicio un estudio prospectivo de las declaraciones durante un ano y se compararon los resultados con ambos modelos. Resultados En todo el 2011 se declararon 19 incidentes en Urgencias y del 1 de junio de 2012 al 31 de mayo del 2013, 106 incidentes (5,6 veces mas). Los incidentes declarados fueron de medicacion (57%), identificacion (26%) y procedimientos (7%). Las causas mas frecuentes de estos fueron individuales del profesional (70,7%), falta de formacion (22,6%) y condiciones de trabajo (15,1%). Medidas que se han aplicado a raiz de estos incidentes son el checklist quirurgico, las monodosis de salbutamol y tablas por peso de farmacos de reanimacion cardiopulmonar. Conclusiones El nuevo modelo de declaracion de incidentes ha potenciado las declaraciones, ha permitido implantar mejoras y medidas preventivas, aumentando todo esto el clima de seguridad en el servicio de Urgencias.